保険代理店賠償責任保険団体保険制度
見積依頼書兼告知書

下記事項にすべて正確にご記入をお願いいたします

★下記事項は全て、保険募集人賠償責任保険普通保険約款第8条に定める告知義務の対象となります。事実と異なる記載をした場合や事実を記載しなかった場合には、契約を解除することがあります。契約を解除する場合、保険金をお支払い出来ないことがありますので、十分ご注意ください。

必須は必須項目です。

年	月	日

必須代理店名(個人の場合は個人名)

必須代理店名(個人の場合は個人名)フリガナ

法人代表者名 ※法人の場合は必須項目となります。

必須郵便番号

必須住所

必須住所フリガナ

必須電話番号

必須新規更改

名称

郵便番号

住所

電話番号

登録番号（委託契約書等を確認の上、財務局の登録番号を記入）
※保険成立時には情報が必要になります

代申会社
※保険成立時には情報が必要になります

ノンマリン（航空以外）

海上(貨物)

必須損害保険料 ※カンマ（,）を省略した数字のみ。該当が無い場合には0を入力。
単位（千円）

必須少額短期保険料 ※カンマ（,）を省略した数字のみ。該当が無い場合には0を入力。
単位（千円）

生命保険登録番号
※保険成立時には情報が必要になります

取扱生命保険会社名
※保険成立時には情報が必要になります

※カンマ（,）を省略した数字のみ。該当が無い場合には0を入力。

単位（千円）

１．全取扱保険料には、自己契約および特定契約の保険料及び自賠責保険料を含みます。

２．年間取扱保険料のご記入について

※代理店賠償責任保険ご契約前の直近の所属会社の資料に基づきご記入下さい。

（法人代理店の場合は、会計年度年初の直近１年間の取扱保険料とすることもできます。）

過去5年以内に代理店業務の不適正を理由に手数料の引下げ、代理店ランクの格下げまたは代理店委託契約を解除されたことがありますか？	必須
「はい」の場合具体的に

過去において本保険の保険金請求の対象となる業務について損害賠償請求をされたことはありますか？また、現時点において、将来損害賠償請求がなされる状況にあることを知っていますか？	必須
「はい」の場合具体的に

他に同種の保険契約がありますか？	必須
「はい」の場合、会社名、満期日、保険金額を入力してください

ご希望のプランを選択してください。	必須