見積依頼書兼告知書 (フォーム)

保険代理店賠償責任保険団体保険制度
見積依頼書 兼 告知書

下記事項にすべて正確にご記入をお願いいたします

★下記事項は全て、保険募集人賠償責任保険普通保険約款第8条に定める告知義務の対象となります。事実と異なる記載をした場合や事実を記載しなかった場合には、契約を解除することがあります。契約を解除する場合、保険金をお支払い出来ないことがありますので、十分ご注意ください。

必須は必須項目です。

依頼者

必須新規更改

事務所(上記代理店名および住所と異なる場合に記入)

委託種目
※航空保険と船舶保険は引受不可
ノンマリン(航空以外)
 
 
海上(貨物)
損害保険
直近会計年度
年間取扱保険料
必須損害保険料 単位(千円)
カンマ(,)を省略した数字のみで入力下さい。該当が無い場合には0をご入力下さい
必須少額短期保険料 単位(千円)
カンマ(,)を省略した数字のみで入力下さい。該当が無い場合には0をご入力下さい
必須生命保険
直近会計年度換算保険料
単位(千円)
カンマ(,)を省略した数字のみで入力下さい。該当が無い場合には0をご入力下さい

ご注意

1.全取扱保険料には、自己契約および特定契約の保険料及び自賠責保険料を含みます。

2.年間取扱保険料のご記入について

代理店賠償責任保険ご契約前の直近の所属会社の資料に基づきご記入下さい。

(法人代理店の場合は、会計年度年初の直近1年間の取扱保険料とすることもできます。)

過去5年以内に代理店業務の不適正を理由に手数料の引下げ、代理店ランクの格下げまたは代理店委託契約を解除されたことがありますか? 必須
過去において本保険の保険金請求の対象となる業務について損害賠償請求をされたことはありますか?
また、現時点において、将来損害賠償請求がなされる状況にあることを知っていますか?
必須
他に同種の保険契約がありますか? 必須

◆ご希望のプラン

ご希望のプランを選択してください。 必須
  一般プラン 充実プラン
  免責金額 1事故につき 保険期間中
(1証券共通限度額)
1事故につき 保険期間中
(1証券共通限度額)
損害保険金保険金額
(争訟費用保険金を含む)
30万円 1億円 10億円 3億円 10億円

「送信」には以下の内容への同意が必要となります。内容をご確認の上、ご同意いただける場合「以上の内容に同意いたします。」にチェックをして、送信してください。

保険募集人賠償責任保険普通保険約款

保険代理店賠償責任保険 団体保険制度のご案内 <保険募集人賠償責任保険(保険代理店向け)のご案内> PDF

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株式会社トータルマネージメントシステム(TMS) 正・準会員規則

保険代理店賠償責任保険団体保険制度は保険料の振込をもって契約となり、株式会社トータルマネージメントシステムより当フォームで入力いただいたご住所に「加入者証」「会員証」「領収書」を送付させていただきます。

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